Zbog čega su benzodiazepini toliko opasni?

Kriza, promjene u osobnosti, nemogućnost odlaska na putovanje bez određene supstance i slično, o čemu mi to ovdje govorimo? Heroin? Kokain? Nikotin? Odgovor vam je jasan, jer je napisan u naslovu ovog unosa. Naime, većina osoba koji koriste benzodiazepine dulje od 6 mjeseci, prema uputi liječnika, na način i u dozi koju je odredio liječnik, u velikom je problemu. Problem je još veći jer gotovo ga nikad nije svijesna osoba koja uzima lijek, a prečesto niti liječnik koji izdaje terapiju. Uputa o lijeku izvještava pacijenta da se benzodiazepin “x” smije koristiti najdulje 4 tjedna, kod nekih ta uputa navodi “8 do 12 tjedana u slučajevima anksioznosti, uključujući i razdoblje postupnog prekida terapije”, ali nažalost toga se rijetko tko drži.


Puno je češći slučaj da se osobi prepiše benzodiazepin “na nekoliko tjedana dok se situacija ne stabilizira”, ali se osoba i nakon što se situacija stabilizirala kući vraća sa novim receptom. Problem je baš u tome što su benzodiazepini tako djelotvorni za stanja za koja se propisuju. Tjeskoba, napadi panike ili nesanica, postaju “prošlost” već pola sata nakon unosa lijeka u organizam. Pacijent pomisli kako je naišao na jack pot, a doktori prečesto nemaju srca taj jack pot im “oduzeti”. Kako vrijeme odmiče, dolazi do razvoja tolerancije i u tom trenutku osoba je u velikom problemu. Neki liječici, najčešće psihijatri, u tom će trenutku povisiti dozu benzodiazepina, možda dodati i drugi “za spavanje” i na taj način problem premjestiti dalje u budućnost. Nažalost ta budućnost dolazi vrlo brzo te je osoba tada u situaciji kada prekidanje uzimanja lijeka više nije tako jednostavna stvar.


Naime, uz alkohol, benzodiazepini su najopasniji, barem od supstanci koje su u RH redovito dostupne, u slučaju prekidanja. Heroin će vam u glavu staviti misao “da barem nisam živ”, ali benzodiazepin, prenaglo ukinut, stvarno će učiniti da niste živi. Uz to što je “skidanje” opasno po život, ono je i izrazito neugodno. Smanjenje doze benzodiazepina jednako je smanjenju GABA-e, tog umirujućeg neurotransmitora te povećanju glutamata, uzbuđujućeg neurotransmitera. Laički to si možemo predočiti slijedećom analogijom. Zamislite da GABA služi za izradu brana na tokovima našeg CŽS-a (centralnog živčanog sustava). Što je više GABA-e to je protok vode (struje/podražaja) manji, jer su brane podignute na više mjesta. Efekt toga je da se osoba osjeća smirenije te lakše usniva. Pošto je tijelo izrazito inteligentno (vidite kako sam vam upravo dao kompliment) ono smanjuje vlastitu izgradnju “brana”, na način da se sintentizira manje endogene GABA-e i da neuroni postaju sve manje uzbuđeni (desensitizirani) kada dođu u kontakt s GABA kiselinom. Naime, tijelo pokušava doći u stanje homeostaze. U trenutku kada se benzodiazepini smanje ili potpuno ukinu dolazi do situacije da kroz naš CŽS prolazi velika količina “vode pune informacija”, a tijelo, koje sada već dulje vrijeme ne gradi “umirujuće brane”, slabo reagira na istu. U tom trenutku dolazi do poplave CŽS-a glutamatom i ostalim uzbuđujućim glasnicima.

Subjektivno se to doživljava kao stanje pretjerane unutarnje stimulacije i osjetljivosti na vanjske podražaje. Nemir, razdražljivost, povećana osjetljivost na dodir, okus, miris, svijetlo i zvuk, nesanica, znojenje te povećan tlak i broj otkucaja srca, samo su uvod u stanje krize koje je uzrokovano poplavom uzbuđujućih neurotransmitera u nedostatku GABA-e. Ukoliko je osoba dulje vrijeme na većim dozama, u slučaju naglog prestanka uzimanja benzodiazepina, uzbuđenjem poplavljeni CŽS osobu može uvesti u stanje manije, delirijum tremensa, halucinacija, psihoze, a u najtežim slučajevima i do kome, katatonije i konvulzija koje mogu rezultirati smrću. Sjećate se New Orleans-a 2005. ili Slavonije 2014.? Slična katastrofa, na individualnoj razini, može se dogoditi kada brane koje reguliraju uzbuđenost u tokovima CŽS-a popuste i/ili nestanu.


Sindrom ustezanja od benzodiazepina najčešće nije toliko dramatičan jer osobe ipak dobiju slijedeću dozu benzodiazepina. Ipak, veliki se problem javlja ukoliko razlog, primjerice, psihotične epizode nije prepoznat, već se umjesto benzodiazepina propišu antipsihotici te se ljude krivo dijagnosticira. Primjerice, sindrom ustezanja od benzodiazepina može izgledati kao epizoda manije, depresije ili čak shizofrenije. U tim slučajevima postoji velika opasnost da se pacijenta ošteti za cijeli život. Naime, za sva tri stanja može biti prepisan antiepileptik (u psihijatriji nazvan “stabilizator raspoloženja”) koji bi konvulzije stavio pod kontrolu te antipsihotik koji bi pacijenta umirio te zaustavio daljnju progresiju psihotičnog ispada. U tim trenutcima pacijentima se uništavaju životi. Dijagnosticiranje bipolarnog poremećaja ili neke vrste pshoze, obično osobu obilježava do kraja života. Nerijetko pacijenti nikada ne doznaju da su bili “žrtve benzodiazepina” te prihvate pogrešno dijagnosticirani poremećaj. Na taj način moguće je “stvoriti shizofrenika” koji će piti antipsihotike do kraja života. Znam to jer sam na svoje oči vidio da se dešava. Upravo je to razlog zbog kojeg pišem ovaj blog.


No taj scenario ipak je rjeđi. Puno je češća situacija osobe koja već godinama, prema uputama liječnika uzima benzodiazepine. Ukoliko ima sreće da je neki od liječnika kojem odlazi na preglede upoznat s problematikom ili je sama došla do informacija o potencijalnim opasnostima benzodiazepina, kreće mukotrpna borba. Naime, kao što sam već napomenuo, benzodiazepini se ne smiju ukidati naglo. Jedina solucija je sporo smanjenje doze. Izrazito sporo smanjenje doze. Ovdje govorim o 10% trenutne doze svaka 2-4 tjedna. Primjerice s 20mg na 18mg, pa nakon mjesec dana s 18mg na 16mg, pa nakon mjesec dana s 16mg na 14.50mg, pa nakon mjesec dana s 14.50mg na 13mg, i tako, vrlo polako, do kraja.


Nažalost liječnici nisu dovoljno upoznati s ovim problemom i najčešće će preporučiti prenaglo ukidanje lijeka. O posljedicama toga smo već pričali. Liječnici su ljudi kao i svi mi, s prednostima i manama kao i ostatak ljudse rase. Rijetki su oni koji će priznati i reći “Da, pogriješio sam, nisam znao.”, osvježiti svoje znanje najnovijim informacijama te na taj način pomoći pacijentu. Puno češće možemo svjedočiti povrijeđenom egu koji će vas optužiti da izmišljate simptome, da je “sve to u vašoj glavi” ili će vam reći da ste oboljeli od “XY” bolesti. U tim je slučajevima jedina je opcija dobro se naoružati dostupnim informacijama o benzodiazepinima te biti spreman promijeniti liječnika.


Sporo smanjenje doze do konačnog ukidanja je bolan proces sam po sebi. Kako bi ga uspješno završili potrebna vam je sva pomoć i potpora, kako od obitelji tako i od liječnika. Proces smanjivanja može, ovisno o dozi i duljini uzimanja, trajati i preko godinu dana, a simptome ustezanja ćete osjećati mjesecima nakon što prestanete uzimati benzodiazepine. Jedino ukoliko ste jedan od onih malobrojnih sretnika, koji kao iznimka koja potvrđuje pravilo, nemate nikakvih problema nakon naglog prestanka uzimanja ove klase lijekova. Ono na što je posebno važno ukazati je da dok god prolazite kroz ustezanje (krizu) od benzodiazepina ne smijete dopustiti da vam se dijagnosticiraju mentalni poremećaji. Ukoliko je situacija toliko loša da polagano klizite prema maniji ili psihozi, neka vaši najbliži prvo osiguraju da ponovo počnete uzimati veću dozu lijeka, možda i veću od početne. Ukoliko je problem do benzodiazepina, a skoro uvijek jest, simptomi bi se trebali početi smanjivati u roku od nekoliko dana.


Nadam se da sam vas svojim iskrenim pisanjem dovoljno upoznao sa stvarnim opasnostima benzodiazepina. Ne shvaćajte ih olako. To što ih prepisuju doktori te što same tablete više liče na neke dječje bombončiće a ne na izuzetno potentni psihofarmak, neka vas ne prevari. Benzodiazepini imaju svoje mjesto u medicini, ali prije nego što odlučite da imaju mjesto u vašem tijelu dobro odvagnite sve pozitivne i negativne aspekte koje to sa sobom donosi. Obavezno štivo za svakoga tko ili započinje terapiju ili se sprema na prekid terapije benzodiazepinima je Ashton Manual, kratki priručnik koji će vam pomoći da shvatite što su to benzodiazepini i kako je najbolje pristupiti prestanku uzimanja istih. Priručnik se može naći na adresi – https://benzo.org.uk/manual/ .


Budite oprezni i pametni ukoliko razmišljate staviti prvi benzodiazepin u usta. Budite uporni, informirani i spremni na dugotrajnu borbu ukoliko prekidate dugogodišnje uzimanje benzodiazepina. Nadam se da sam uspio odgovoriti na pitanje iz naslova – “Zbog čega su benzodiazepini toliko opasni?”. Opasni su jer liječnici niti dan danas nisu dovoljno upoznati sa problemima koji se javljaju kada odlučite prekinuti terapiju. Opasni su jer ponekad neinformirani pacijenti prekidaju terapiju “na svoju ruku” te se dovode u životnu opasnost. Opasni su jer vam mogu promijeniti život u noćnu moru u roku od godinu dana. Opasni su jer ljudi lakše prekidaju ovisnost o heroinu nego diazepamu. Opasni su.

Benzodiazepini dostupni u RH

Od pedesetak benzodiazepina koji se nalaze na različitim tržištima diljem svijeta, svega 8 je dostupno kod nas. Zapravo, ukoliko želimo biti tehnički ispravni, u RH dostupno je 7 različitih benzodiazepina i jedan spoj koji djeluje kao benzodiazepin, ali je svrstan u drugu kategoriju lijekova. Takozvani Z-lijekovi su ne-benzodiazepinski lijekovi sličnog učinka kao benzodiazepini. Na našem tržištu dostupan je “zolpidem” (Sanval, Sonata), koji je kao i drugi lijekovi iz ove skupine sedativni hipnotik namijenjen za pomoć pri nesanici. Iako Z-lijekovi (zolpidem, zaleplon i zopiklon) maju slabo anksiolitičko, miorelaksirajuće i antikonvulzivno djelovanje, ipak su toliko slični benzodiazepinima da uzrokuju sindrom ustezanja baš kao i njihova “starija braća”, benzodiazepini. No, o njima ćemo nešto dublje drugi puta.
Diazepam, alprazolam, lorazepam, oksazepam, bromazepam, clonazepam, nitrazepam, midazolam, te ako uključimo Z-spoj zolpidem, osam je benzodiazepina koji su dostupni doktorima i pacijentima u RH. Zbog jednostavnosti, do kraja teksta zolpidem ću poistovjetiti s klasičnim benzodiazepinima.

Ukratko ćemo opisati za što se propisuju te po čemu se razlikuju. Pa krenimo redom, prema popularnosti.

1) DIAZEPAM
Nazivi: Normabel, Apaurin, Dalpam i drugi

Benzodiazepin s antikonvulzivnim, anksiolitičkim, sedativnim, miorelaksansim i amnezičnim svojstvima te dugotrajnim djelovanjem.

Koristi se u liječenju anksioznih stanja (napetost, uznemirenost, agresivnost, strah), kao hipnotik za kratkotrajno liječenje nesanice (benzodiazepini su indicirani samo u težim slučajevima nesanice koja utječe na obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti, odnosno dovodi do bolesnikove krajnje iscrpljenosti), za ublažavanje simptoma apstinencije od alkohola, kao dodatna terapija pri spazmima skeletne muskulature, kod konvulzija (dodatak drugim antikonvulzivima u prevenciji epileptičkih napada), te za smirenje bolesnika prije operativnog zahvata (u premedikaciji).

Zbog svojeg profila diazepam se često koristi i pri prekidanju drugih benzodiazepina, kada je došlo do navikavanja. Najčešće se pacijenti sa benzodiazepina koji imaju kratki polu-život prebace na ekvivalentnu dozu diazepama te postepeno smanjuju doze do ukidanja, kako bi cijeli proces protekao podnošljivije.


Trajanje korištenja diazepama treba biti što kraće, zbog mogućeg razvoja tolerancije tj. navikavanja. U zadnjih dvadesetak godina prihvatljivo razdoblje primjene diazepama smanjeno je sa najviše 3-4 mjeseca na 2-4 tjedna.

2) ALPRAZOLAM
Nazivi: Xanax, Helex, Misar, Maprazax

Benzodiazepin s izraženim anksiolitičkim i sedativno-hipnotičkim djelovanjem. Alprazolam djeluje brzo, ali i kratko, sukladno njegovom kratkom polu-životu.

Učinkovit u liječenju poremećaja panike, sa ili bez agorafobije, te u generaliziranim anksioznim poremećajima. Također propisuje se kao dodatak inicijalnom liječenju depresije kad je prisutna i anksioznost.


Kao i kod svih benzodiazepina, trajanje korištenja alprazolama treba biti što je kraće moguće, zbog potencijalnog razvoja tolerancije tj. navikavanja. Među svim benzodiazepinima dostupnim u RH, alprazolam se zbog svojeg profila djelovanja smatra jednim od adiktivnijih. Iako, navikavanje i ovisnost mogući je rezultat (zlo)uporabe svakog benzodiazepina.

3) OKSAZEPAM
Nazivi: Praxiten

Benzodiazepin s antikonvulzivnim, anksiolitičkim, sedativnim, miorelaksansim i amnezičnim svojstvima. Po duljini djelovanja svrstava se negdje između kratko te srednje djelujućih benzodiazepina.

Oksazepam je metabolit diazepama. To znači da se diazepam, prolazeći kroz mnogobrojne promjene u tijelu, ponajprije u jetri, pretvara u razne nus-spojeve (metabolite), od kojih je jedan oksazepam.


Oksazepam se koristi za liječenje anksioznosti i nesanice, te u kontroli simptoma sindroma apstinencije alkohola. Smatra se jednim od manje adiktivnih benzodiazepina. Iako, jednom kada nastupi tolerancija i navikavanje, prekidanje oksazepama nosi sve rizike kao i prekidanje drugih benzodiazepina.

4) BROMAZEPAM
Nazivi: Lexaurin, Lexilium, Lekotam

Bromazepam je kratko do srednjedjelujući benzodiazepin sa sedativnim, hipnotičkim, anksiolitičkim i miorelaksansnim svojstvima.


Koristi se za kratkoročno liječenje nesanice, anksioznosti ili napadaja panike te ublažavanje simptoma ustezanja kod prestanka uzimanja alkohola i opijata.


Bromazepam dijeli s drugim benzodiazepinima rizik od zlouporabe, zlouporabe, psihološke i / ili fizičke ovisnosti. Prema mnogim psihijatrijskim stručnjacima bromazepam ima veći potencijal zlouporabe od drugih benzodiazepina zbog brze resorpcije i brzog početka djelovanja.

5) KLONAZEPAM
Nazivi: Rivotril

Klonazepam je dugodjelujući benzodiazepin s farmakološkim učincima zajedničim svim benzodiazepinima, a to su antikonvulzivni, sedativni, mišićno relaksirajući i anksiolitični učinci.


Najčešće se koristi kod raznih oblika epilepsije, kao dodatna terapija. Također se može koristiti za liječenje paničnih poremećaja, a nerijetko se propisuje kod nesanice udružene s anksioznošću.


Klonazepam dijeli s drugim benzodiazepinima rizik od zlouporabe, psihološke i / ili fizičke ovisnosti. Zbog sporog početka djelovanja te dugog poluživota klonazepam se smatra benodiazepinom s manjim potencijalom za stvaranje ovisnosti.

S druge strane, zbog svojih izraženih antikonvulzivnih svojstava, klonazepam je možda i jedan od opasnijih benzodiazepina kada se liječenje prekida. Potrebno ga je ukidati izrazito postepeno jer u suprotnom može doći do jakih konvulzija, koje mogu dovesti do trajnih oštećenja pa i smrti. Iako, naravno, to nije svojstveno samo za klonazepam već za sve benzodiazepine, kod klonazepama je nešto izraženije.

6) NITRAZEPAM
Nazivi: Cerson


Nitrazepam je snažan hipnotički benzodiazepin sa sedativnim, hipnotičkim, anksiolitičkim i miorelaksansnim svojstvima.

Nitrazepam skraćuje vrijeme potrebno za usnivanje i produljuje trajanje sna. Zbog toga se koristi u liječenju nesanice. Također je koristan za liječenje miokloničnih napadaja. Iako može biti koristan u mnogim situacijama kao i drugi benzodiazepini, nitrazepam je klasični “lijek za spavanje”. Točnije rečeno, nitrazepam je jedan od klasičnih hipnotika u porodici benzodiazepina. Kao i kod drugih benzodiazepina liječenje mora biti što je kraće moguće te obavezno ograničeno na 2-4 tjedna.

Nitrazepam dijeli s drugim benzodiazepinima rizik od zlouporabe, zlouporabe, psihološke i / ili fizičke ovisnosti. Također, prekidanje lijeka, kao i kod svih benzodiazepina, mora biti postepeno kako bi smanjili nuspojave prekidanja.

7) MIDAZOLAM
Nazivi: Dormicum


Midazolam je snažan hipnotički benzodiazepin sa sedativnim, hipnotičkim, anksiolitičkim i miorelaksansnim svojstvima. Najpotentniji je hipnotik među dostupnim benzodiazepinima te se redovito koristi za sedaciju prije kirurških zahvata.


Koristi se za kratkoročno liječenje nesanice te za sedaciju u premedikaciji prije kirurških ili dijagnostičkih zahvata. Benzodiazepini, a posebno midazolam, su indicirani samo u slučajevima kad su poremećaji teški, onesposobljavaju ili dovode pojedinca u stanje krajnje iscrpljenosti.


Liječenje mora trajati što je kraće moguće. Općenito, trajanje liječenja varira od nekoliko dana do najviše 2 tjedna. Postupak smanjivanja doze treba prilagoditi svakom pojedinom bolesniku.


Midazolam je izrazito potentan benzodiazepin te ne samo da dijeli s drugim benzodiazepinima rizik od zlouporabe, psihološke i / ili fizičke ovisnosti, već od svih dostupnih benzodiazepina u RH prednjači po opasnosti za navikavanje. Ponekad osobe postanu fizički zavisne već nakon 3-4 dana korištenja midazolama, ukoliko se midazolam koristi intravenozno, u većim količinama. Takvi slučajevi češći su u bolnicama te se pacijente obično prvo prebaci na diazepam i onda u nekoliko tjedana doza se, sve do ukidanja, postepeno smanjuje.


Činjenica da je midazolam topljiv u vodi, za razliku od ostalih benzodiazepina, intravenozne ovisnike dovodi u iskušenje da ga zlouporabljaju kao dodatak opioidima (heroin, morfij, metadon, buprenorfin) kako bi pojačali sedativni efekt. Istodobnu primjenu midazolama s alkoholom ili/i depresorima SŽS-a potrebno je izbjegavati. Takva primjena može pojačati kliničke učinke lijeka, uključujući moguću tešku sedaciju koja može dovesti do kome ili smrti te klinički značajnu respiratornu i/ili kardiovaskularnu depresiju. Istodobna primjena midazolama i opioida može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti.


Od svih benzodiazepina dostupnih u RH, midazolam sa sobom donosi najviše opasnosti, bilo zbog razvoja ovisnosti ili zbog navedenih rizika kod predoziranja.

8) ZOLPIDEM
Nazivi: Sanval, Lunata, Zolsana

Zolpidem je hipnotik s kemijskom strukturom koja nije povezana sa strukturom benzodiazepina, barbiturata, pirolopirazina, pirazolopirimidina ili drugih lijekova koji djeluju hipnotički. Djeluje s GABA-BZ receptorskim kompleksom i dijeli različita farmakološka svojstva s benzodiazepinskom klasom lijekova. Iako strukturom molekule različit, djelovanje, prije svega hipnotičko, gotovo je jednako kao i u kod benzodiazepina. Ipak zbog drugačije kemijske struktire spada u Z-spojeve. Z-spojevi su grupa spojeva koja se kemijski razlikuje, ali je djelovanjem vrlo slična hipnoticima iz skupine benzodiazepina.


Zolpidem je lijek indiciran za kratkotrajno liječenje nesanice u odraslih u slučajevima u kojima nesanica onesposobljava ili uzrokuje teške poremećaje u bolesnika. Posebno je djelotvoran kod nesanice koju karakteriziraju poteškoće s početkom spavanja, usnivanjem. Zbog kratkog mehanizma djelovanja nije preporučljiv kod pacijenata kod kojih je uz poteškoće pri usnivanju karakteristično i učestalo buđenje. U svijetu je iz tog razloga dostupna inačica lijeka s postepenim otpuštanjem. U RH takve formulacije nisu dostupne.


Vrlo je važno napomenuti bizarne nuspojave koje se javljaju kod korištenja zolpidema. Naime, zabilježene su reakcije kao što je hodanje u snu i drugi poremećaji ponašanja poput „vožnje u snu“, pripremanja i konzumiranja hrane, telefoniranja ili seksualnih odnosa s amnezijom za događaj. Takvi poremećaji opisani su u bolesnika koji su uzimali zolpidem i nisu bili u potpunosti budni, iako se “na prvu” jako teško utvrdi da je osoba u “polusvijesnom stanju”. Kod istodobne primjene alkohola ili lijekova koji depresivno djeluju na središnji živčani sustav i zolpidema povećava se rizik za takvo ponašanje, kao i kod prekoračenja najvećih preporučenih doza zolpidema.

Iako tehnički nije benzodiazepin, zolpidem dijeli s drugim benzodiazepinima rizik od zlouporabe, psihološke i / ili fizičke ovisnosti. Također, prekidanje lijeka, kao i kod benzodiazepina, mora biti postepeno kako bi smanjili nuspojave prekidanja.

Time smo zaključili listu dostupnih benzodiazepina u RH. Još jednom bih napomenuo da su benzodiazepini spojevi koji imaju svoje mjesto u medicini, ali samo za kratkoročnu primjenu. Primjena benzodiazepina koja prelazi rok od 2 tjedna osobu dovodi u opasnost navikavanja i ovisnosti (pogotovo u slučaju midazolama). Ukoliko osoba koristi benzodiazepine dulje od 4 tjedna izlaže se riziku razvijanja ovisnosti te poteškoća pri prekidanju korištenja koje ne bih poželio niti najvećem neprijatelju. Informirajte se o posljedicama korištenja ove skupine lijekova jer opasniji su nego li ih “upute o lijeku” i doktori prikazuju. Iako nisam liječnik te ne mogu davati upute, iz iskustva koje imam osobno te koje sam opservirao na drugim osobama koje su koristile benzodiazepine, osobno bih uveo pravilo – ne koristiti benzodiazepine dulje od 2 tjedna. U suprotnom posljedice mogu biti teže nego kod bilo koje skupine lijekova, uključujući i opioide kao što su morfij, metadon i buprenorfin.